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Impressum:
Nicolas Koch-Hartke
NKH Möbel
Albert-Einstein-Straße 1
49076 Osnabrück
Deutschland

Tel.: +4954017931707
E-Mail: info@nkh-moebel.de

Umsatzsteuer-Identifikationsnummer: DE325933301

Plattform der EU-Kommission zur Online-Streitbeilegung: https://ec.europa.eu/odr

Wir sind zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle weder verpflichtet noch bereit.

Mitglied der Initiative "Fairness im Handel".
Nähere Informationen: https://www.fairness-im-handel.de


Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen & Informationen zum Datenschutz & Widerrufsbelehrung & Widerrufsformular

A. Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen

1) Geltungsbereich

1.1 Diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen (nachfolgend "AGB") des Nicolas Koch-Hartke, handelnd unter "NKH Möbel" (nachfolgend "Verkäufer"), gelten für alle Verträge zur Lieferung von Waren, die ein Verbraucher oder Unternehmer (nachfolgend "Kunde") mit dem Verkäufer hinsichtlich der vom Verkäufer in dem Online-Portal "Kleinanzeigen" (bisher: "eBay-Kleinanzeigen") präsentierten Artikel unter Verwendung von Fernkommunikationsmitteln (z. B. Telefon, Fax, E-Mail, Brief) ausschließlich durch individuelle Kommunikation im Sinne des § 312j Abs. 5 Satz 1 BGB abschließt. Hiermit wird der Einbeziehung von eigenen Bedingungen des Kunden widersprochen, es sei denn, es ist etwas anderes vereinbart.

1.2 Verbraucher im Sinne dieser AGB ist jede natürliche Person, die ein Rechtsgeschäft zu Zwecken abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden können.

1.3 Unternehmer im Sinne dieser AGB ist eine natürliche oder juristische Person oder eine rechtsfähige Personengesellschaft, die bei Abschluss eines Rechtsgeschäfts in Ausübung ihrer gewerblichen oder selbständigen beruflichen Tätigkeit handelt.

2) Vertragsschluss

Der Kunde kann per E-Mail, per Telefon, postalisch oder über die Funktion "Nachricht schreiben" auf der Seite von Kleinanzeigen eine unverbindliche Anfrage auf Abgabe eines Angebots an den Verkäufer richten. Der Verkäufer lässt dem Kunden auf dessen Anfrage hin in Textform (z.B. per E-Mail, Fax oder Brief), ein verbindliches Angebot zum Verkauf der vom Kunden zuvor ausgewählten Ware aus dem Warensortiment des Verkäufers zukommen.

3) Widerrufsrecht

3.1 Verbrauchern steht grundsätzlich ein Widerrufsrecht zu.

3.2 Nähere Informationen zum Widerrufsrecht ergeben sich aus der Widerrufsbelehrung des Verkäufers.

4) Preise und Zahlungsbedingungen

4.1 Sofern sich aus der Produktbeschreibung des Verkäufers nichts anderes ergibt, handelt es sich bei den angegebenen Preisen um Gesamtpreise, die die gesetzliche Umsatzsteuer enthalten. Gegebenenfalls zusätzlich anfallende Liefer- und Versandkosten werden im Angebot des Verkäufers gesondert angegeben.

4.2 Dem Kunden stehen verschiedene Zahlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die ihm im Angebot des Verkäufers mitgeteilt werden.

4.3 Ist Vorauskasse per Banküberweisung vereinbart, ist die Zahlung sofort nach Vertragsabschluss fällig, sofern die Parteien nichts anderes vereinbart haben.

5) Liefer- und Versandbedingungen

5.1 Bietet der Verkäufer den Versand der Ware an, so erfolgt die Lieferung innerhalb des vom Verkäufer angegebenen Liefergebietes an die vom Kunden angegebene Lieferanschrift, sofern nichts anderes vereinbart ist.

5.2 Scheitert die Zustellung der Ware aus Gründen, die der Kunde zu vertreten hat, trägt der Kunde die dem Verkäufer hierdurch entstehenden angemessenen Kosten. Dies gilt im Hinblick auf die Kosten für die Hinsendung nicht, wenn der Kunde sein Widerrufsrecht wirksam ausübt. Für die Rücksendekosten gilt bei wirksamer Ausübung des Widerrufsrechts durch den Kunden die in der Widerrufsbelehrung des Verkäufers hierzu getroffene Regelung.

5.3 Der Verkäufer behält sich das Recht vor, im Falle nicht richtiger oder nicht ordnungsgemäßer Selbstbelieferung vom Vertrag zurückzutreten. Dies gilt nur für den Fall, dass die Nichtlieferung nicht vom Verkäufer zu vertreten ist und dieser mit der gebotenen Sorgfalt ein konkretes Deckungsgeschäft mit dem Zulieferer abgeschlossen hat. Der Verkäufer wird alle zumutbaren Anstrengungen unternehmen, um die Ware zu beschaffen. Im Falle der Nichtverfügbarkeit oder der nur teilweisen Verfügbarkeit der Ware wird der Kunde unverzüglich informiert und die Gegenleistung unverzüglich erstattet.

5.4 Handelt der Kunde als Unternehmer, geht die Gefahr des zufälligen Untergangs und der zufälligen Verschlechterung der verkauften Ware auf den Kunden über, sobald der Verkäufer die Sache dem Spediteur, dem Frachtführer oder der sonst zur Ausführung der Versendung bestimmten Person oder Anstalt ausgeliefert hat. Handelt der Kunde als Verbraucher, geht die Gefahr des zufälligen Untergangs und der zufälligen Verschlechterung der verkauften Ware grundsätzlich erst mit Übergabe der Ware an den Kunden oder eine empfangsberechtigte Person über. Abweichend hiervon geht die Gefahr des zufälligen Untergangs und der zufälligen Verschlechterung der verkauften Ware auch bei Verbrauchern bereits auf den Kunden über, sobald der Verkäufer die Sache dem Spediteur, dem Frachtführer oder der sonst zur Ausführung der Versendung bestimmten Person oder Anstalt ausgeliefert hat, wenn der Kunde den Spediteur, den Frachtführer oder die sonst zur Ausführung der Versendung bestimmte Person oder Anstalt mit der Ausführung beauftragt und der Verkäufer dem Kunden diese Person oder Anstalt zuvor nicht benannt hat.

5.5 Bietet der Verkäufer die Ware zur Abholung an, so kann der Kunde die bestellte Ware innerhalb der vom Verkäufer angegebenen Geschäftszeiten unter der vom Verkäufer angegebenen Adresse abholen. In diesem Fall werden keine Versandkosten berechnet.

6) Eigentumsvorbehalt

Tritt der Verkäufer in Vorleistung, behält er sich bis zur vollständigen Bezahlung des geschuldeten Kaufpreises das Eigentum an der gelieferten Ware vor.

7) Mängelhaftung

7.1 Soweit sich aus den nachfolgenden Regelungen nichts anderes ergibt, gelten die Vorschriften der gesetzlichen Mängelhaftung. Hiervon abweichend gilt bei Verträgen zur Lieferung von Waren:

7.2 Handelt der Kunde als Unternehmer,

hat der Verkäufer die Wahl der Art der Nacherfüllung;
beträgt bei neuen Waren die Verjährungsfrist für Mängel ein Jahr ab Ablieferung der Ware;
sind bei gebrauchten Waren die Rechte und Ansprüche wegen Mängeln ausgeschlossen;
beginnt die Verjährung nicht erneut, wenn im Rahmen der Mängelhaftung eine Ersatzlieferung erfolgt.

7.3 Die vorstehend geregelten Haftungsbeschränkungen und Fristverkürzungen gelten nicht

für Schadensersatz- und Aufwendungsersatzansprüche des Kunden,
für den Fall, dass der Verkäufer den Mangel arglistig verschwiegen hat,
für Waren, die entsprechend ihrer üblichen Verwendungsweise für ein Bauwerk verwendet worden sind und dessen Mangelhaftigkeit verursacht haben,
für eine ggf. bestehende Verpflichtung des Verkäufers zur Bereitstellung von Aktualisierungen für digitale Produkte, bei Verträgen zur Lieferung von Waren mit digitalen Elementen.

7.4 Darüber hinaus gilt für Unternehmer, dass die gesetzlichen Verjährungsfristen für einen ggf. bestehenden gesetzlichen Rückgriffsanspruch unberührt bleiben.

7.5 Handelt der Kunde als Kaufmann i.S.d. § 1 HGB, trifft ihn die kaufmännische Untersuchungs- und Rügepflicht gemäß § 377 HGB. Unterlässt der Kunde die dort geregelten Anzeigepflichten, gilt die Ware als genehmigt.

7.6 Handelt der Kunde als Verbraucher, so wird er gebeten, angelieferte Waren mit offensichtlichen Transportschäden bei dem Zusteller zu reklamieren und den Verkäufer hiervon in Kenntnis zu setzen. Kommt der Kunde dem nicht nach, hat dies keinerlei Auswirkungen auf seine gesetzlichen oder vertraglichen Mängelansprüche.

8) Anwendbares Recht, Vertragssprache

8.1 Für sämtliche Rechtsbeziehungen der Parteien gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland unter Ausschluss der Gesetze über den internationalen Kauf beweglicher Waren. Bei Verbrauchern gilt diese Rechtswahl nur insoweit, als nicht der gewährte Schutz durch zwingende Bestimmungen des Rechts des Staates, in dem der Verbraucher seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat, entzogen wird.

8.2 Die Vertragssprache ist Deutsch.

9) Alternative Streitbeilegung

9.1 Die EU-Kommission stellt im Internet unter folgendem Link eine Plattform zur Online-Streitbeilegung bereit: https://ec.europa.eu/consumers/odr

Diese Plattform dient als Anlaufstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten aus Online-Kauf- oder Dienstleistungsverträgen, an denen ein Verbraucher beteiligt ist.

9.2 Der Verkäufer ist zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle weder verpflichtet noch bereit.

10) Verhaltenskodex

Der Verkäufer hat sich den Teilnahmebedingungen für die eCommerce-Initiative „Fairness im Handel“ unterworfen, die im Internet unter https://www.fairness-im-handel.de/teilnahmebedingungen/ einsehbar sind.


B. Informationen zum Datenschutz

1) Information über die Erhebung personenbezogener Daten und Kontaktdaten des Verantwortlichen

1.1 Im Folgenden informieren wir Sie über den Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten, hierbei sind personenbezogene Daten alle Daten, mit denen Sie persönlich identifiziert werden können.

1.2 Verantwortlicher für die Datenverarbeitung im Sinne der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) ist Nicolas Koch-Hartke, NKH Möbel, Albert-Einstein-Straße 1, 49076 Osnabrück, Deutschland, Tel.: +4954017931707, E-Mail: info@nkh-moebel.de. Der für die Verarbeitung von personenbezogenen Daten Verantwortliche ist diejenige natürliche oder juristische Person, die allein oder gemeinsam mit anderen über die Zwecke und Mittel der Verarbeitung von personenbezogenen Daten entscheidet.
2) Kontaktaufnahme

Im Rahmen der Kontaktaufnahme mit uns (z.B. per Kontaktformular oder E-Mail) werden personenbezogene Daten erhoben, welche dies sind, können Sie aus dem Kontaktformular ersehen. Diese Daten werden ausschließlich zum Zweck der Beantwortung Ihres Anliegens bzw. für die Kontaktaufnahme und die damit verbundene technische Administration gespeichert und verwendet. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung der Daten ist unser berechtigtes Interesse an der Beantwortung Ihres Anliegens gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO. Zielt Ihre Kontaktierung auf den Abschluss eines Vertrages ab, so ist zusätzliche Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO. Ihre Daten werden nach abschließender Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht, dies ist der Fall, wenn sich aus den Umständen entnehmen lässt, dass der betroffene Sachverhalt abschließend geklärt ist und sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen.
3) Datenverarbeitung zur Bestellabwicklung

Soweit für die Vertragsabwicklung zu Liefer- und Zahlungszwecken erforderlich, werden die von uns erhobenen personenbezogenen Daten gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO an das beauftragte Transportunternehmen und das beauftragte Kreditinstitut weitergegeben.

Sofern wir Ihnen auf Grundlage eines entsprechenden Vertrages Aktualisierungen für Waren mit digitalen Elementen oder für digitale Produkte schulden, verarbeiten wir die von Ihnen bei der Bestellung übermittelten Kontaktdaten (Name, Anschrift, Mailadresse), um Sie im Rahmen unserer gesetzlichen Informationspflichten gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. c DSGVO auf geeignetem Kommunikationsweg (etwa postalisch oder per Mail) über anstehende Aktualisierungen im gesetzlich vorgesehenen Zeitraum persönlich zu informieren. Ihre Kontaktdaten werden hierbei streng zweckgebunden für Mitteilungen über von uns geschuldete Aktualisierungen verwendet und zu diesem Zweck durch uns nur insoweit verarbeitet, wie dies für die jeweilige Information erforderlich ist.

Zur Abwicklung Ihrer Bestellung arbeiten wir ferner mit dem / den nachstehenden Dienstleister(n) zusammen, die uns ganz oder teilweise bei der Durchführung geschlossener Verträge unterstützen. An diese Dienstleister werden nach Maßgabe der folgenden Informationen gewisse personenbezogene Daten übermittelt.
4) Rechte des Betroffenen

4.1 Das geltende Datenschutzrecht gewährt Ihnen gegenüber dem Verantwortlichen hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten umfassende Betroffenenrechte (Auskunfts- und Interventionsrechte), über die wir Sie nachstehend informieren:

Auskunftsrecht gemäß Art. 15 DSGVO;
Recht auf Berichtigung gemäß Art. 16 DSGVO;
Recht auf Löschung gemäß Art. 17 DSGVO;
Recht auf Einschränkung der Verarbeitung gemäß Art. 18 DSGVO;
Recht auf Unterrichtung gemäß Art. 19 DSGVO;
Recht auf Datenübertragbarkeit gemäß Art. 20 DSGVO;
Recht auf Widerruf erteilter Einwilligungen gemäß Art. 7 Abs. 3 DSGVO;
Recht auf Beschwerde gemäß Art. 77 DSGVO.

4.2 WIDERSPRUCHSRECHT

WENN WIR IM RAHMEN EINER INTERESSENABWÄGUNG IHRE PERSONENBEZOGENEN DATEN AUFGRUND UNSERES ÜBERWIEGENDEN BERECHTIGTEN INTERESSES VERARBEITEN, HABEN SIE DAS JEDERZEITIGE RECHT, AUS GRÜNDEN, DIE SICH AUS IHRER BESONDEREN SITUATION ERGEBEN, GEGEN DIESE VERARBEITUNG WIDERSPRUCH MIT WIRKUNG FÜR DIE ZUKUNFT EINZULEGEN.

MACHEN SIE VON IHREM WIDERSPRUCHSRECHT GEBRAUCH, BEENDEN WIR DIE VERARBEITUNG DER BETROFFENEN DATEN. EINE WEITERVERARBEITUNG BLEIBT ABER VORBEHALTEN, WENN WIR ZWINGENDE SCHUTZWÜRDIGE GRÜNDE FÜR DIE VERARBEITUNG NACHWEISEN KÖNNEN, DIE IHRE INTERESSEN, GRUNDRECHTE UND GRUNDFREIHEITEN ÜBERWIEGEN, ODER WENN DIE VERARBEITUNG DER GELTENDMACHUNG, AUSÜBUNG ODER VERTEIDIGUNG VON RECHTSANSPRÜCHEN DIENT.

WERDEN IHRE PERSONENBEZOGENEN DATEN VON UNS VERARBEITET, UM DIREKTWERBUNG ZU BETREIBEN, HABEN SIE DAS RECHT, JEDERZEIT WIDERSPRUCH GEGEN DIE VERARBEITUNG SIE BETREFFENDER PERSONENBEZOGENER DATEN ZUM ZWECKE DERARTIGER WERBUNG EINZULEGEN. SIE KÖNNEN DEN WIDERSPRUCH WIE OBEN BESCHRIEBEN AUSÜBEN.

MACHEN SIE VON IHREM WIDERSPRUCHSRECHT GEBRAUCH, BEENDEN WIR DIE VERARBEITUNG DER BETROFFENEN DATEN ZU DIREKTWERBEZWECKEN.

5) Dauer der Speicherung personenbezogener Daten

Die Dauer der Speicherung von personenbezogenen Daten bemisst sich anhand der jeweiligen Rechtsgrundlage, am Verarbeitungszweck und – sofern einschlägig – zusätzlich anhand der jeweiligen gesetzlichen Aufbewahrungsfrist (z.B. handels- und steuerrechtliche Aufbewahrungsfristen).

Bei der Verarbeitung von personenbezogenen Daten auf Grundlage einer ausdrücklichen Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO werden die betroffenen Daten so lange gespeichert, bis Sie Ihre Einwilligung widerrufen.

Existieren gesetzliche Aufbewahrungsfristen für Daten, die im Rahmen rechtsgeschäftlicher bzw. rechtsgeschäftsähnlicher Verpflichtungen auf der Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO verarbeitet werden, werden diese Daten nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen routinemäßig gelöscht, sofern sie nicht mehr zur Vertragserfüllung oder Vertragsanbahnung erforderlich sind und/oder unsererseits kein berechtigtes Interesse an der Weiterspeicherung fortbesteht.

Bei der Verarbeitung von personenbezogenen Daten auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO werden diese Daten so lange gespeichert, bis Sie Ihr Widerspruchsrecht nach Art. 21 Abs. 1 DSGVO ausüben, es sei denn, wir können zwingende schutzwürdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die Ihre Interessen, Rechte und Freiheiten überwiegen, oder die Verarbeitung dient der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen.

Bei der Verarbeitung von personenbezogenen Daten zum Zwecke der Direktwerbung auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO werden diese Daten so lange gespeichert, bis Sie Ihr Widerspruchsrecht nach Art. 21 Abs. 2 DSGVO ausüben.

Sofern sich aus den sonstigen Informationen dieser Erklärung über spezifische Verarbeitungssituationen nichts anderes ergibt, werden gespeicherte personenbezogene Daten im Übrigen dann gelöscht, wenn sie für die Zwecke, für die sie erhoben oder auf sonstige Weise verarbeitet wurden, nicht mehr notwendig sind.


C. Widerrufsbelehrung

Einleitung

Verbrauchern steht ein Widerrufsrecht nach folgender Maßgabe zu, wobei Verbraucher jede natürliche Person ist, die ein Rechtsgeschäft zu Zwecken abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden können:
Widerrufsrecht

Sie haben das Recht, binnen 1 Monat ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.

Die Widerrufsfrist beträgt 1 Monat ab dem Tag, an dem Sie oder ein von Ihnen benannter Dritter, der nicht der Beförderer ist, die letzte Ware in Besitz genommen haben bzw. hat.

Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Nicolas Koch-Hartke, NKH Möbel, Albert-Einstein-Straße 1, 49076 Osnabrück, Deutschland, Tel.: +4954017931707, E-Mail: info@nkh-moebel.de) mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.

Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Wir können die Rückzahlung verweigern, bis wir die Waren wieder zurückerhalten haben oder bis Sie den Nachweis erbracht haben, dass Sie die Waren zurückgesandt haben, je nachdem, welches der frühere Zeitpunkt ist.

Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem Sie uns über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an uns oder an Fröde GmbH, Colmarer Straße 11 79576 Weil am Rhein, Deutschland zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren vor Ablauf der Frist von vierzehn Tagen absenden.

Wir tragen die Kosten der Rücksendung der Waren.

Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit ihnen zurückzuführen ist.
Ausschluss bzw. vorzeitiges Erlöschen des Widerrufsrechts

Das Widerrufsrecht besteht nicht bei Verträgen zur Lieferung von Waren, die nicht vorgefertigt sind und für deren Herstellung eine individuelle Auswahl oder Bestimmung durch den Verbraucher maßgeblich ist oder die eindeutig auf die persönlichen Bedürfnisse des Verbrauchers zugeschnitten sind.

Allgemeine Hinweise

1) Bitte vermeiden Sie Beschädigungen und Verunreinigungen der Ware. Senden Sie die Ware bitte in Originalverpackung mit sämtlichem Zubehör und mit allen Verpackungsbestandteilen an uns zurück. Verwenden Sie ggf. eine schützende Umverpackung. Wenn Sie die Originalverpackung nicht mehr besitzen, sorgen Sie bitte mit einer geeigneten Verpackung für einen ausreichenden Schutz vor Transportschäden.
2) Senden Sie die Ware bitte nicht unfrei an uns zurück.
3) Bitte beachten Sie, dass die vorgenannten Ziffern 1-2 nicht Voraussetzung für die wirksame Ausübung des Widerrufsrechts sind.


D. Widerrufsformular

Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es zurück.

An

Nicolas Koch-Hartke
NKH Möbel
Albert-Einstein-Straße 1
49076 Osnabrück
Deutschland

E-Mail: info@nkh-moebel.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________

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Name des/der Verbraucher(s)

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Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

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Datum

(*) Unzutreffendes streichen