Ride Concepts Livewire Men's Schuhe, Charcoal / Orange, 46
119 €
Versand möglichBeschreibung
Diesen Schuh haben wir in der Größe 46 im Shop verfügbar.
Andere Größen auf Bestellung.
Der Livewire ist der Flatpedal-Schuh, mit dem die Geschichte von Ride Concepts begann: mit seiner erstklassigen Konstruktion übertrifft er die technischen Anforderungen des Trails ohne Kompromisse im Stil einzugehen. Der Livewire ist der perfekte tägliche Begleiter - vom Singletrail bis abends in der Bar mit Freunden.
Features:
∙ Rubber Kinetics | DST 6.0 HIGH GRIP Gummi-Außensohle
∙ D3O High Impact Zone Innensohlen Technologie
∙ Robuste, synthetische Oberseite mit abriebfestem Mesh
∙ EVA Einlegesohle stützt den Fuß und absorbiert Stöße
∙ Rundum gefertigte Zunge verhindert Schmutzablagerungen
∙ Gewicht ca. 455g (Größe 43)
Materialzusammensetzung:
80% PU (Außenseite), 10% Polyester (Innenseite), 10% Rubber (Sohle)
"Preis incl. Mwst."
"Wichtiger Hinweis: Diese Anzeige dient ausschließlich als Basis für spätere Vertragsverhandlungen. Sie stellt weder ein verbindliches Angebot noch eine Einladung zur Abgabe eines solchen dar.
Sollte das Produkt Ihr Interesse geweckt haben, bitten wir um eine unverbindliche Nachricht per Mail, Telefon, Fax, Brief an die unten angegebenen Kontaktdaten oder über die Funktion „Nachricht schreiben“, jeweils unter Angabe Ihrer Mailadresse, Faxnummer oder Postanschrift. Wir werden Ihnen daraufhin ein verbindliches Kaufangebot nebst unseren Allgemeinen Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen, der Widerrufsbelehrung und dem Muster-Widerrufsformular unterbreiten.
Rechtliche Angaben
FahrRad Möhring GmbH
Rudolf-Diesel-Str. 5
33178 Borchen
Deutschland
Tel.: 052518701554
E-Mail: info@fahrrad-moehring.de
Registergericht: Amtsgericht Paderborn
Registernummer: HRB9511
Geschäftsführer: Alexander Möhring
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß § 27 a Umsatzsteuergesetz: DE268555817
Allgemeine Geschäftsbedingungen mit
Kundeninformationen & Informationen zum Datenschutz
& Widerrufsbelehrung & Widerrufsformular
Inhaltsverzeichnis
A. Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen
1. Geltungsbereich
2. Vertragsschluss
3. Widerrufsrecht
4. Preise und Zahlungsbedingungen
5. Liefer- und Versandbedingungen
6. Eigentumsvorbehalt
7. Mängelhaftung
8. Anwendbares Recht, Vertragssprache
9. Gerichtsstand
10. Alternative Streitbeilegung
11. Verhaltenskodex
B. Informationen zum Datenschutz
1. Information über die Erhebung personenbezogener Daten und Kontaktdaten des
Verantwortlichen
2. Kontaktaufnahme
3. Datenverarbeitung zur Bestellabwicklung
4. Rechte des Betroffenen
5. Dauer der Speicherung personenbezogener Daten
C. Widerrufsbelehrung
1. Widerrufsrecht
2. Folgen des Widerrufs
3. Allgemeine Hinweise
D. Widerrufsformular
A. Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen
1) Geltungsbereich
1.1 Diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen (nachfolgend "AGB") der Zweiradtechnik
Alexander Möhring UG (haftungsbeschränkt) (nachfolgend "Verkäufer"), gelten für alle
Verträge über die Lieferung von Waren, die ein Verbraucher oder Unternehmer
(nachfolgend "Kunde") mit dem Verkäufer hinsichtlich der vom Verkäufer in dem
Online-Portal "eBay-Kleinanzeigen" präsentierten Artikel unter Verwendung von
Fernkommunikationsmitteln (z. B. Telefon, Fax, E-Mail, Brief) ausschließlich durch
individuelle Kommunikation im Sinne des § 312j Abs. 5 Satz 1 BGB abschließt. Hiermit
wird der Einbeziehung von eigenen Bedingungen des Kunden widersprochen, es sei
denn, es ist etwas anderes vereinbart.
1.2 Für Verträge über die Lieferung von Gutscheinen gelten diese AGB entsprechend,
sofern insoweit nicht ausdrücklich etwas Abweichendes geregelt ist.
1.3 Verbraucher im Sinne dieser AGB ist jede natürliche Person, die ein Rechtsgeschäft
zu Zwecken abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer
selbständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden können. Unternehmer im Sinne
dieser AGB ist eine natürliche oder juristische Person oder eine rechtsfähige
Personengesellschaft, die bei Abschluss eines Rechtsgeschäfts in Ausübung ihrer
gewerblichen oder selbständigen beruflichen Tätigkeit handelt.
2) Vertragsschluss
2.1 Der Kunde kann per Telefon, per Fax, per E-Mail, postalisch oder über die Funktion
"Nachricht schreiben" auf der Seite von eBay-Kleinanzeigen eine unverbindliche Anfrage
auf Abgabe eines Angebots an den Verkäufer richten. Der Verkäufer lässt dem Kunden
auf dessen Anfrage hin in Textform (z.B. per E-Mail, Fax oder Brief), ein verbindliches
Angebot zum Verkauf der vom Kunden zuvor ausgewählten Ware aus dem
Warensortiment des Verkäufers zukommen.
2.2 Dieses Angebot kann der Kunde durch eine gegenüber dem Verkäufer abzugebende
Annahmeerklärung per Telefon, per Fax, per E-Mail oder postalisch oder durch Zahlung
des vom Verkäufer angebotenen Kaufpreises jeweils innerhalb von 7 (sieben) Tagen ab
Zugang des Angebots annehmen, wobei für die Berechnung der Frist der Tag des
Angebotszugangs nicht mitgerechnet wird. Für die Annahme durch Zahlung ist der Tag
des Zahlungseingangs beim Verkäufer maßgeblich. Fällt der letzte Tag der Frist zur
Annahme des Angebots auf einen Samstag, Sonntag, oder einen am Sitz des Kunden
staatlich anerkannten allgemeinen Feiertag, so tritt an die Stelle eines solchen Tages
der nächste Werktag. Nimmt der Kunde das Angebot des Verkäufers innerhalb der
vorgenannten Frist nicht an, so ist der Verkäufer nicht mehr an sein Angebot gebunden
und kann wieder frei über die Ware verfügen. Hierauf wird der Verkäufer den Kunden in
seinem Angebot nochmals besonders hinweisen.
3) Widerrufsrecht
3.1 Verbrauchern steht grundsätzlich ein Widerrufsrecht zu.
3.2 Nähere Informationen zum Widerrufsrecht ergeben sich aus der Widerrufsbelehrung
des Verkäufers.
4) Preise und Zahlungsbedingungen
4.1 Sofern sich aus der Produktbeschreibung des Verkäufers nichts anderes ergibt,
handelt es sich bei den angegebenen Preisen um Gesamtpreise, die die gesetzliche
Umsatzsteuer enthalten. Gegebenenfalls zusätzlich anfallende Liefer- und
Versandkosten werden im Angebot des Verkäufers gesondert angegeben.
4.2 Dem Kunden stehen verschiedene Zahlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die ihm im
Angebot des Verkäufers mitgeteilt werden.
4.3 Ist Vorauskasse per Banküberweisung vereinbart, ist die Zahlung sofort nach
Vertragsabschluss fällig, sofern die Parteien nichts anderes vereinbart haben.
5) Liefer- und Versandbedingungen
5.1 Die Lieferung von Waren erfolgt auf dem Versandweg an die vom Kunden
angegebene Lieferanschrift, sofern nichts anderes vereinbart ist.
5.2 Sendet das Transportunternehmen die versandte Ware an den Verkäufer zurück, da
eine Zustellung beim Kunden nicht möglich war, trägt der Kunde die Kosten für den
erfolglosen Versand. Dies gilt nicht, wenn der Kunde den Umstand, der zur
Unmöglichkeit der Zustellung geführt hat, nicht zu vertreten hat oder wenn er
vorübergehend an der Annahme der angebotenen Leistung verhindert war, es sei denn,
dass der Verkäufer ihm die Leistung eine angemessene Zeit vorher angekündigt hatte.
Ferner gilt dies im Hinblick auf die Kosten für die Hinsendung nicht, wenn der Kunde sein
Widerrufsrecht wirksam ausübt. Für die Rücksendekosten gilt bei wirksamer Ausübung
des Widerrufsrechts durch den Kunden die in der Widerrufsbelehrung des Verkäufers
hierzu getroffene Regelung.
5.3 Bei Selbstabholung informiert der Verkäufer den Kunden zunächst per E-Mail
darüber, dass die von ihm bestellte Ware zur Abholung bereit steht. Nach Erhalt dieser
E-Mail kann der Kunde die Ware nach Absprache mit dem Verkäufer am Sitz des
Verkäufers abholen. In diesem Fall werden keine Versandkosten berechnet.
6) Eigentumsvorbehalt
Tritt der Verkäufer in Vorleistung, behält er sich bis zur vollständigen Bezahlung des
geschuldeten Kaufpreises das Eigentum an der gelieferten Ware vor.
7) Mängelhaftung
7.1 Ist die Kaufsache mangelhaft, gelten die Vorschriften der gesetzlichen
Mängelhaftung.
7.2 Abweichend hiervon beträgt die Verjährungsfrist für Mängelansprüche bei
gebrauchten Waren ein Jahr ab Ablieferung der Ware an den Kunden. Die Verkürzung
der Verjährungsfrist auf ein Jahr gilt jedoch nicht
- für Sachen, die entsprechend ihrer üblichen Verwendungsweise für ein Bauwerk
verwendet worden sind und dessen Mangelhaftigkeit verursacht haben,
- für Schadensersatz- und Aufwendungsersatzansprüche des Kunden, sowie
- für den Fall, dass der Verkäufer den Mangel arglistig verschwiegen hat.
7.3 Der Kunde wird gebeten, angelieferte Waren mit offensichtlichen Transportschäden
bei dem Zusteller zu reklamieren und den Verkäufer hiervon in Kenntnis zu setzen.
Kommt der Kunde dem nicht nach, hat dies keinerlei Auswirkungen auf seine
gesetzlichen oder vertraglichen Mängelansprüche.
8) Anwendbares Recht, Vertragssprache
8.1 Für sämtliche Rechtsbeziehungen der Parteien gilt das Recht der Bundesrepublik
Deutschland unter Ausschluss der Gesetze über den internationalen Kauf beweglicher
Waren. Bei Verbrauchern gilt diese Rechtswahl nur insoweit, als nicht der gewährte
Schutz durch zwingende Bestimmungen des Rechts des Staates, in dem der Verbraucher
seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat, entzogen wird.
8.2 Die Vertragssprache ist Deutsch.
9) Gerichtsstand
Handelt der Kunde als Kaufmann, juristische Person des öffentlichen Rechts oder
öffentlich-rechtliches Sondervermögen mit Sitz im Hoheitsgebiet der Bundesrepublik
Deutschland, ist ausschließlicher Gerichtsstand für alle Streitigkeiten aus diesem Vertrag
der Geschäftssitz des Verkäufers. Hat der Kunde seinen Sitz außerhalb des
Hoheitsgebiets der Bundesrepublik Deutschland, so ist der Geschäftssitz des Verkäufers
ausschließlicher Gerichtsstand für alle Streitigkeiten aus diesem Vertrag, wenn der
Vertrag oder Ansprüche aus dem Vertrag der beruflichen oder gewerblichen Tätigkeit
des Kunden zugerechnet werden können. Der Verkäufer ist in den vorstehenden Fällen
jedoch in jedem Fall berechtigt, das Gericht am Sitz des Kunden anzurufen.
10) Alternative Streitbeilegung
10.1 Die EU-Kommission stellt im Internet unter folgendem Link eine Plattform zur
Online-Streitbeilegung bereit: https://ec.europa.eu/consumers/odr
Diese Plattform dient als Anlaufstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten
aus Online-Kauf- oder Dienstleistungsverträgen, an denen ein Verbraucher beteiligt ist.
10.2 Der Verkäufer ist zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer
Verbraucherschlichtungsstelle nicht verpflichtet, hierzu jedoch grundsätzlich bereit.
11) Verhaltenskodex
Der Verkäufer hat sich den Teilnahmebedingungen für die eCommerce-Initiative
„Fairness im Handel“ unterworfen, die im Internet unter
http://www.fairness-im-handel.de/teilnahmebedingungen/ einsehbar sind.
B. Informationen zum Datenschutz
1) Information über die Erhebung personenbezogener Daten und Kontaktdaten
des Verantwortlichen
1.1 Im Folgenden informieren wir Sie über den Umgang mit Ihren personenbezogenen
Daten, hierbei sind personenbezogene Daten alle Daten, mit denen Sie persönlich
identifiziert werden können.
1.2 Verantwortlicher für die Datenverarbeitung im Sinne der
Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) ist Zweiradtechnik Alexander Möhring UG
(haftungsbeschränkt), Residenzstr., 35, 33104 Paderborn, Deutschland, Tel.:
052549350983, Fax: 052549350984, E-Mail: zweirad-moehring@t-online.de. Der für die
Verarbeitung von personenbezogenen Daten Verantwortliche ist diejenige natürliche
oder juristische Person, die allein oder gemeinsam mit anderen über die Zwecke und
Mittel der Verarbeitung von personenbezogenen Daten entscheidet.
2) Kontaktaufnahme
Im Rahmen der Kontaktaufnahme mit uns (z.B. per Kontaktformular oder E-Mail) werden
personenbezogene Daten erhoben, welche dies sind, können Sie aus dem
Kontaktformular ersehen. Diese Daten werden ausschließlich zum Zweck der
Beantwortung Ihres Anliegens bzw. für die Kontaktaufnahme und die damit verbundene
technische Administration gespeichert und verwendet. Rechtsgrundlage für die
Verarbeitung der Daten ist unser berechtigtes Interesse an der Beantwortung Ihres
Anliegens gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO. Zielt Ihre Kontaktierung auf den Abschluss
eines Vertrages ab, so ist zusätzliche Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Art. 6 Abs. 1
lit. b DSGVO. Ihre Daten werden nach abschließender Bearbeitung Ihrer Anfrage
gelöscht, dies ist der Fall, wenn sich aus den Umständen entnehmen lässt, dass der
betroffene Sachverhalt abschließend geklärt ist und sofern keine gesetzlichen
Aufbewahrungspflichten entgegenstehen.
3) Datenverarbeitung zur Bestellabwicklung
3.1 Zur Abwicklung Ihrer Bestellung arbeiten wir mit dem / den nachstehenden
Dienstleistern zusammen, die uns ganz oder teilweise bei der Durchführung
geschlossener Verträge unterstützen. An diese Dienstleister werden nach Maßgabe der
folgenden Informationen gewisse personenbezogene Daten übermittelt.
3.2 Die von uns erhobenen personenbezogenen Daten werden im Rahmen der
Vertragsabwicklung an das mit der Lieferung beauftragte Transportunternehmen
weitergegeben, soweit dies zur Lieferung der Ware erforderlich ist. Ihre Zahlungsdaten
geben wir im Rahmen der Zahlungsabwicklung an das beauftragte Kreditinstitut weiter,
sofern dies für die Zahlungsabwicklung erforderlich ist. Sofern Zahlungsdienstleister
eingesetzt werden, informieren wir hierüber nachstehend explizit. Die Rechtsgrundlage
für die Weitergabe der Daten ist hierbei Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO.
4) Rechte des Betroffenen
4.1 Das geltende Datenschutzrecht gewährt Ihnen gegenüber dem Verantwortlichen
hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten umfassende
Betroffenenrechte (Auskunfts- und Interventionsrechte), über die wir Sie nachstehend
informieren:
- Auskunftsrecht gemäß Art. 15 DSGVO;
- Recht auf Berichtigung gemäß Art. 16 DSGVO;
- Recht auf Löschung gemäß Art. 17 DSGVO;
- Recht auf Einschränkung der Verarbeitung gemäß Art. 18 DSGVO;
- Recht auf Unterrichtung gemäß Art. 19 DSGVO;
- Recht auf Datenübertragbarkeit gemäß Art. 20 DSGVO;
- Recht auf Widerruf erteilter Einwilligungen gemäß Art. 7 Abs. 3 DSGVO;
- Recht auf Beschwerde gemäß Art. 77 DSGVO.
4.2 WIDERSPRUCHSRECHT
WENN WIR IM RAHMEN EINER INTERESSENABWÄGUNG IHRE PERSONENBEZOGENEN
DATEN AUFGRUND UNSERES ÜBERWIEGENDEN BERECHTIGTEN INTERESSES
VERARBEITEN, HABEN SIE DAS JEDERZEITIGE RECHT, AUS GRÜNDEN, DIE SICH AUS
IHRER BESONDEREN SITUATION ERGEBEN, GEGEN DIESE VERARBEITUNG WIDERSPRUCH
MIT WIRKUNG FÜR DIE ZUKUNFT EINZULEGEN.
MACHEN SIE VON IHREM WIDERSPRUCHSRECHT GEBRAUCH, BEENDEN WIR DIE
VERARBEITUNG DER BETROFFENEN DATEN. EINE WEITERVERARBEITUNG BLEIBT ABER
VORBEHALTEN, WENN WIR ZWINGENDE SCHUTZWÜRDIGE GRÜNDE FÜR DIE
VERARBEITUNG NACHWEISEN KÖNNEN, DIE IHRE INTERESSEN, GRUNDRECHTE UND
GRUNDFREIHEITEN ÜBERWIEGEN, ODER WENN DIE VERARBEITUNG DER
GELTENDMACHUNG, AUSÜBUNG ODER VERTEIDIGUNG VON RECHTSANSPRÜCHEN
DIENT.
WERDEN IHRE PERSONENBEZOGENEN DATEN VON UNS VERARBEITET, UM
DIREKTWERBUNG ZU BETREIBEN, HABEN SIE DAS RECHT, JEDERZEIT WIDERSPRUCH
GEGEN DIE VERARBEITUNG SIE BETREFFENDER PERSONENBEZOGENER DATEN ZUM
ZWECKE DERARTIGER WERBUNG EINZULEGEN. SIE KÖNNEN DEN WIDERSPRUCH WIE
OBEN BESCHRIEBEN AUSÜBEN.
MACHEN SIE VON IHREM WIDERSPRUCHSRECHT GEBRAUCH, BEENDEN WIR DIE
VERARBEITUNG DER BETROFFENEN DATEN ZU DIREKTWERBEZWECKEN.
5) Dauer der Speicherung personenbezogener Daten
Die Dauer der Speicherung von personenbezogenen Daten bemisst sich anhand der
jeweiligen gesetzlichen Aufbewahrungsfrist (z.B. handels- und steuerrechtliche
Aufbewahrungsfristen). Nach Ablauf der Frist werden die entsprechenden Daten
routinemäßig gelöscht, sofern sie nicht mehr zur Vertragserfüllung oder
Vertragsanbahnung erforderlich sind und/oder unsererseits kein berechtigtes Interesse an der Weiterspeicherung fortbesteht.
C. Widerrufsbelehrung
Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag
zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag, an dem Sie oder ein von Ihnen
benannter Dritter, der nicht der Beförderer ist, die letzte Ware in Besitz genommen
haben bzw. hat.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns
FahrRad Möhring GmbH
Rudolf-Diesel-Str. 5
33178 Borchen
Deutschland
mittels
einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail)
über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das
beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung
des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folgen des Widerrufs
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen
erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten,
die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns
angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens
binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren
Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir
dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben,
es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall
werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Wir können die
Rückzahlung verweigern, bis wir die Waren wieder zurückerhalten haben oder bis Sie
den Nachweis erbracht haben, dass Sie die Waren zurückgesandt haben, je nachdem,
welches der frühere Zeitpunkt ist.
Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen
ab dem Tag, an dem Sie uns über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an uns
zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren vor Ablauf
der Frist von vierzehn Tagen absenden.
Wir tragen die Kosten der Rücksendung solcher Waren, die aufgrund ihrer
Beschaffenheit normal mit der Post an uns zurückgesandt werden können. Sie tragen die
unmittelbaren Kosten der Rücksendung solcher Waren, die aufgrund ihrer
Beschaffenheit nicht normal mit der Post an uns zurückgesandt werden können
(Speditionsware), welche für jede derartige Ware auf höchstens etwa 59 Euro geschätzt
werden.
Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser
Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise
der Waren nicht notwendigen Umgang mit ihnen zurückzuführen ist.
Allgemeine Hinweise
1) Bitte vermeiden Sie Beschädigungen und Verunreinigungen der Ware. Senden Sie die
Ware bitte in Originalverpackung mit sämtlichem Zubehör und mit allen
Verpackungsbestandteilen an uns zurück. Verwenden Sie ggf. eine schützende
Umverpackung. Wenn Sie die Originalverpackung nicht mehr besitzen, sorgen Sie bitte
mit einer geeigneten Verpackung für einen ausreichenden Schutz vor Transportschäden.
2) Senden Sie die Ware bitte nicht unfrei an uns zurück.
3) Bitte beachten Sie, dass die vorgenannten Ziffern 1-2 nicht Voraussetzung für die
wirksame Ausübung des Widerrufsrechts sind.
D. Widerrufsformular
Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und
senden es zurück.
An
FahrRad Möhring GmbH
Rudolf-Diesel-Str. 5
33178 Borchen
Deutschland
Tel.: 052518701554
E-Mail: info@fahrrad-moehring.de
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer gemäß § 27 a Umsatzsteuergesetz: DE268555817
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den
Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________
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Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)
________________________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
_________________________
Datum
(*) Unzutreffendes streichen
