NINTENDO WII KONSOLE (RVL-001 weiß Controller GameCube Game Cube)

Marian Albrecht
DAVID'S Vintage Freiburg
Blumenstr. 2a
79111 Freiburg
Deutschland

Tel.: 017650394983
E-Mail: davidsfreiburg@web.de

USt. wird nicht ausgewiesen, da der Verkäufer Kleinunternehmer im Sinne des UStG ist.

Plattform der EU-Kommission zur Online-Streitbeilegung: https://ec.europa.eu/odr

Wir sind zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle weder verpflichtet noch bereit.

Mitglied der Initiative "Fairness im Handel".
Nähere Informationen: https://www.fairness-im-handel.de

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Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen & Informationen zum Datenschutz & Widerrufsbelehrung & Widerrufsformular
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Inhaltsverzeichnis
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A. Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen
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1. Geltungsbereich
2. Vertragsschluss
3. Widerrufsrecht
4. Preise und Zahlungsbedingungen
5. Liefer- und Versandbedingungen
6. Eigentumsvorbehalt
7. Mängelhaftung
8. Anwendbares Recht, Vertragssprache
9. Alternative Streitbeilegung
10. Verhaltenskodex

B. Informationen zum Datenschutz
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1. Information über die Erhebung personenbezogener Daten und Kontaktdaten des Verantwortlichen
2. Kontaktaufnahme
3. Datenverarbeitung zur Bestellabwicklung
4. Rechte des Betroffenen
5. Dauer der Speicherung personenbezogener Daten

C. Widerrufsbelehrung
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1. Widerrufsrecht
2. Folgen des Widerrufs
3. Ausschluss bzw. vorzeitiges Erlöschen des Widerrufsrechts

D. Widerrufsformular
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A. Allgemeine Geschäftsbedingungen mit Kundeninformationen
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1) Geltungsbereich
1.1 Diese Allgemeinen Geschäftsbedingungen (nachfolgend "AGB") des Marian Albrecht, handelnd unter "DAVID'S Vintage Freiburg" (nachfolgend "Verkäufer"), gelten für alle Verträge über die Lieferung von Waren, die ein Verbraucher oder Unternehmer (nachfolgend "Kunde") mit dem Verkäufer hinsichtlich der vom Verkäufer in dem Online-Portal "eBay-Kleinanzeigen" präsentierten Artikel unter Verwendung von Fernkommunikationsmitteln (z. B. Telefon, Fax, E-Mail, Brief) ausschließlich durch individuelle Kommunikation im Sinne des § 312j Abs. 5 Satz 1 BGB abschließt. Hiermit wird der Einbeziehung von eigenen Bedingungen des Kunden widersprochen, es sei denn, es ist etwas anderes vereinbart.
1.2 Für Verträge über die Lieferung von Gutscheinen gelten diese AGB entsprechend, sofern insoweit nicht ausdrücklich etwas Abweichendes geregelt ist.
1.3 Verbraucher im Sinne dieser AGB ist jede natürliche Person, die ein Rechtsgeschäft zu Zwecken abschließt, die überwiegend weder ihrer gewerblichen noch ihrer selbständigen beruflichen Tätigkeit zugerechnet werden können. Unternehmer im Sinne dieser AGB ist eine natürliche oder juristische Person oder eine rechtsfähige Personengesellschaft, die bei Abschluss eines Rechtsgeschäfts in Ausübung ihrer gewerblichen oder selbständigen beruflichen Tätigkeit handelt.

2) Vertragsschluss
2.1 Der Kunde kann per Telefon, per E-Mail oder über die Funktion "Nachricht schreiben" auf der Seite von eBay-Kleinanzeigen eine unverbindliche Anfrage auf Abgabe eines Angebots an den Verkäufer richten. Der Verkäufer lässt dem Kunden auf dessen Anfrage hin in Textform (z.B. per E-Mail, Fax oder Brief), ein verbindliches Angebot zum Verkauf der vom Kunden zuvor ausgewählten Ware aus dem Warensortiment des Verkäufers zukommen.
2.2 Dieses Angebot kann der Kunde durch eine gegenüber dem Verkäufer abzugebende Annahmeerklärung per Telefon, per E-Mail oder über die Funktion "Nachricht schreiben" auf der Seite von eBay-Kleinanzeigen oder durch Zahlung des vom Verkäufer angebotenen Kaufpreises jeweils innerhalb von 7 (sieben) Tagen ab Zugang des Angebots annehmen, wobei für die Berechnung der Frist der Tag des Angebotszugangs nicht mitgerechnet wird. Für die Annahme durch Zahlung ist der Tag des Zahlungseingangs beim Verkäufer maßgeblich. Fällt der letzte Tag der Frist zur Annahme des Angebots auf einen Samstag, Sonntag, oder einen am Sitz des Kunden staatlich anerkannten allgemeinen Feiertag, so tritt an die Stelle eines solchen Tages der nächste Werktag. Nimmt der Kunde das Angebot des Verkäufers innerhalb der vorgenannten Frist nicht an, so ist der Verkäufer nicht mehr an sein Angebot gebunden und kann wieder frei über die Ware verfügen. Hierauf wird der Verkäufer den Kunden in seinem Angebot nochmals besonders hinweisen.

3) Widerrufsrecht
3.1 Verbrauchern steht grundsätzlich ein Widerrufsrecht zu.
3.2 Nähere Informationen zum Widerrufsrecht ergeben sich aus der Widerrufsbelehrung des Verkäufers.

4) Preise und Zahlungsbedingungen
4.1 Sofern sich aus der Produktbeschreibung des Verkäufers nichts anderes ergibt, handelt es sich bei den angegebenen Preisen um Gesamtpreise, die die gesetzliche Umsatzsteuer enthalten. Gegebenenfalls zusätzlich anfallende Liefer- und Versandkosten werden im Angebot des Verkäufers gesondert angegeben.
4.2 Dem Kunden stehen verschiedene Zahlungsmöglichkeiten zur Verfügung, die ihm im Angebot des Verkäufers mitgeteilt werden.
4.3 Ist Vorauskasse per Banküberweisung vereinbart, ist die Zahlung sofort nach Vertragsabschluss fällig, sofern die Parteien nichts anderes vereinbart haben.

5) Liefer- und Versandbedingungen
5.1 Die Lieferung von Waren erfolgt auf dem Versandweg an die vom Kunden angegebene Lieferanschrift, sofern nichts anderes vereinbart ist.
5.2 Scheitert die Zustellung der Ware aus Gründen, die der Kunde zu vertreten hat, trägt der Kunde die dem Verkäufer hierdurch entstehenden angemessenen Kosten. Dies gilt im Hinblick auf die Kosten für die Hinsendung nicht, wenn der Kunde sein Widerrufsrecht wirksam ausübt. Für die Rücksendekosten gilt bei wirksamer Ausübung des Widerrufsrechts durch den Kunden die in der Widerrufsbelehrung des Verkäufers hierzu getroffene Regelung.
5.3 Bei Selbstabholung informiert der Verkäufer den Kunden zunächst per E-Mail darüber, dass die von ihm bestellte Ware zur Abholung bereit steht. Nach Erhalt dieser E-Mail kann der Kunde die Ware nach Absprache mit dem Verkäufer am Sitz des Verkäufers abholen. In diesem Fall werden keine Versandkosten berechnet.

6) Eigentumsvorbehalt
Tritt der Verkäufer in Vorleistung, behält er sich bis zur vollständigen Bezahlung des geschuldeten Kaufpreises das Eigentum an der gelieferten Ware vor.

7) Mängelhaftung
7.1 Ist die Kaufsache mangelhaft, gelten die Vorschriften der gesetzlichen Mängelhaftung.
7.2 Abweichend hiervon gilt bei gebrauchten Waren: Mängelansprüche sind ausgeschlossen, wenn der Mangel erst nach Ablauf eines Jahres ab Ablieferung der Ware auftritt. Mängel, die innerhalb eines Jahres ab Ablieferung der Ware auftreten, können innerhalb der gesetzlichen Verjährungsfrist geltend gemacht werden. Die Verkürzung der Haftungsdauer auf ein Jahr gilt jedoch nicht
- für Sachen, die entsprechend ihrer üblichen Verwendungsweise für ein Bauwerk verwendet worden sind und dessen Mangelhaftigkeit verursacht haben,
- für Schadensersatz- und Aufwendungsersatzansprüche des Kunden, sowie
- für den Fall, dass der Verkäufer den Mangel arglistig verschwiegen hat.
7.3 Handelt der Kunde als Verbraucher, so wird er gebeten, angelieferte Waren mit offensichtlichen Transportschäden bei dem Zusteller zu reklamieren und den Verkäufer hiervon in Kenntnis zu setzen. Kommt der Kunde dem nicht nach, hat dies keinerlei Auswirkungen auf seine gesetzlichen oder vertraglichen Mängelansprüche.

8) Anwendbares Recht, Vertragssprache
8.1 Für sämtliche Rechtsbeziehungen der Parteien gilt das Recht der Bundesrepublik Deutschland unter Ausschluss der Gesetze über den internationalen Kauf beweglicher Waren. Bei Verbrauchern gilt diese Rechtswahl nur insoweit, als nicht der gewährte Schutz durch zwingende Bestimmungen des Rechts des Staates, in dem der Verbraucher seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat, entzogen wird.
8.2 Die Vertragssprache ist Deutsch.

9) Alternative Streitbeilegung
9.1 Die EU-Kommission stellt im Internet unter folgendem Link eine Plattform zur Online-Streitbeilegung bereit: https://ec.europa.eu/consumers/odr
Diese Plattform dient als Anlaufstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten aus Online-Kauf- oder Dienstleistungsverträgen, an denen ein Verbraucher beteiligt ist.
9.2 Der Verkäufer ist zur Teilnahme an einem Streitbeilegungsverfahren vor einer Verbraucherschlichtungsstelle weder verpflichtet noch bereit.

10) Verhaltenskodex
Der Verkäufer hat sich den Teilnahmebedingungen für die eCommerce-Initiative „Fairness im Handel“ unterworfen, die im Internet unter https://www.fairness-im-handel.de/teilnahmebedingungen/ einsehbar sind.

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B. Informationen zum Datenschutz
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1) Information über die Erhebung personenbezogener Daten und Kontaktdaten des Verantwortlichen
1.1 Im Folgenden informieren wir Sie über den Umgang mit Ihren personenbezogenen Daten, hierbei sind personenbezogene Daten alle Daten, mit denen Sie persönlich identifiziert werden können.
1.2 Verantwortlicher für die Datenverarbeitung im Sinne der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) ist Marian Albrecht, DAVID'S Vintage Freiburg, Blumenstr. 2a, 79111 Freiburg, Deutschland, Tel.: 017650394983, E-Mail: davidsfreiburg@web.de. Der für die Verarbeitung von personenbezogenen Daten Verantwortliche ist diejenige natürliche oder juristische Person, die allein oder gemeinsam mit anderen über die Zwecke und Mittel der Verarbeitung von personenbezogenen Daten entscheidet.

2) Kontaktaufnahme
Im Rahmen der Kontaktaufnahme mit uns (z.B. per Kontaktformular oder E-Mail) werden personenbezogene Daten erhoben, welche dies sind, können Sie aus dem Kontaktformular ersehen. Diese Daten werden ausschließlich zum Zweck der Beantwortung Ihres Anliegens bzw. für die Kontaktaufnahme und die damit verbundene technische Administration gespeichert und verwendet. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung der Daten ist unser berechtigtes Interesse an der Beantwortung Ihres Anliegens gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO. Zielt Ihre Kontaktierung auf den Abschluss eines Vertrages ab, so ist zusätzliche Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO. Ihre Daten werden nach abschließender Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht, dies ist der Fall, wenn sich aus den Umständen entnehmen lässt, dass der betroffene Sachverhalt abschließend geklärt ist und sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungspflichten entgegenstehen.

3) Datenverarbeitung zur Bestellabwicklung
3.1 Die von uns erhobenen personenbezogenen Daten werden im Rahmen der Vertragsabwicklung an das mit der Lieferung beauftragte Transportunternehmen weitergegeben, soweit dies zur Lieferung der Ware erforderlich ist. Ihre Zahlungsdaten geben wir im Rahmen der Zahlungsabwicklung an das beauftragte Kreditinstitut weiter, sofern dies für die Zahlungsabwicklung erforderlich ist. Sofern Zahlungsdienstleister eingesetzt werden, informieren wir hierüber nachstehend explizit. Die Rechtsgrundlage für die Weitergabe der Daten ist hierbei Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO.
3.2 - Paypal
Bei Zahlung via PayPal, Kreditkarte via PayPal, Lastschrift via PayPal oder – falls angeboten - "Kauf auf Rechnung" oder „Ratenzahlung“ via PayPal geben wir Ihre Zahlungsdaten im Rahmen der Zahlungsabwicklung an die PayPal (Europe) S.a.r.l. et Cie, S.C.A., 22-24 Boulevard Royal, L-2449 Luxembourg (nachfolgend "PayPal"), weiter. Die Weitergabe erfolgt gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO und nur insoweit, als dies für die Zahlungsabwicklung erforderlich ist.
PayPal behält sich für die Zahlungsmethoden Kreditkarte via PayPal, Lastschrift via PayPal oder – falls angeboten - "Kauf auf Rechnung" oder „Ratenzahlung“ via PayPal die Durchführung einer Bonitätsauskunft vor. Hierfür werden Ihre Zahlungsdaten gegebenenfalls gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO auf Basis des berechtigten Interesses von PayPal an der Feststellung Ihrer Zahlungsfähigkeit an Auskunfteien weitergegeben. Das Ergebnis der Bonitätsprüfung in Bezug auf die statistische Zahlungsausfallwahrscheinlichkeit verwendet PayPal zum Zweck der Entscheidung über die Bereitstellung der jeweiligen Zahlungsmethode. Die Bonitätsauskunft kann Wahrscheinlichkeitswerte enthalten (sog. Score-Werte). Soweit Score-Werte in das Ergebnis der Bonitätsauskunft einfließen, haben sie ihre Grundlage in einem wissenschaftlich anerkannten mathematisch-statistischen Verfahren. In die Berechnung der Score-Werte fließen unter anderem, aber nicht ausschließlich, Anschriftendaten ein. Weitere datenschutzrechtliche Informationen, unter anderem zu den verwendeten Auskunfteien, entnehmen Sie bitte der Datenschutzerklärung von PayPal: https://www.paypal.com/de/webapps/mpp/ua/privacy-full
Sie können dieser Verarbeitung Ihrer Daten jederzeit durch eine Nachricht an PayPal widersprechen. Jedoch bleibt PayPal ggf. weiterhin berechtigt, Ihre personenbezogenen Daten zu verarbeiten, sofern dies zur vertragsgemäßen Zahlungsabwicklung erforderlich ist.

4) Rechte des Betroffenen
4.1 Das geltende Datenschutzrecht gewährt Ihnen gegenüber dem Verantwortlichen hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten umfassende Betroffenenrechte (Auskunfts- und Interventionsrechte), über die wir Sie nachstehend informieren:
- Auskunftsrecht gemäß Art. 15 DSGVO;
- Recht auf Berichtigung gemäß Art. 16 DSGVO;
- Recht auf Löschung gemäß Art. 17 DSGVO;
- Recht auf Einschränkung der Verarbeitung gemäß Art. 18 DSGVO;
- Recht auf Unterrichtung gemäß Art. 19 DSGVO;
- Recht auf Datenübertragbarkeit gemäß Art. 20 DSGVO;
- Recht auf Widerruf erteilter Einwilligungen gemäß Art. 7 Abs. 3 DSGVO;
- Recht auf Beschwerde gemäß Art. 77 DSGVO.
4.2 WIDERSPRUCHSRECHT
WENN WIR IM RAHMEN EINER INTERESSENABWÄGUNG IHRE PERSONENBEZOGENEN DATEN AUFGRUND UNSERES ÜBERWIEGENDEN BERECHTIGTEN INTERESSES VERARBEITEN, HABEN SIE DAS JEDERZEITIGE RECHT, AUS GRÜNDEN, DIE SICH AUS IHRER BESONDEREN SITUATION ERGEBEN, GEGEN DIESE VERARBEITUNG WIDERSPRUCH MIT WIRKUNG FÜR DIE ZUKUNFT EINZULEGEN.
MACHEN SIE VON IHREM WIDERSPRUCHSRECHT GEBRAUCH, BEENDEN WIR DIE VERARBEITUNG DER BETROFFENEN DATEN. EINE WEITERVERARBEITUNG BLEIBT ABER VORBEHALTEN, WENN WIR ZWINGENDE SCHUTZWÜRDIGE GRÜNDE FÜR DIE VERARBEITUNG NACHWEISEN KÖNNEN, DIE IHRE INTERESSEN, GRUNDRECHTE UND GRUNDFREIHEITEN ÜBERWIEGEN, ODER WENN DIE VERARBEITUNG DER GELTENDMACHUNG, AUSÜBUNG ODER VERTEIDIGUNG VON RECHTSANSPRÜCHEN DIENT.
WERDEN IHRE PERSONENBEZOGENEN DATEN VON UNS VERARBEITET, UM DIREKTWERBUNG ZU BETREIBEN, HABEN SIE DAS RECHT, JEDERZEIT WIDERSPRUCH GEGEN DIE VERARBEITUNG SIE BETREFFENDER PERSONENBEZOGENER DATEN ZUM ZWECKE DERARTIGER WERBUNG EINZULEGEN. SIE KÖNNEN DEN WIDERSPRUCH WIE OBEN BESCHRIEBEN AUSÜBEN.
MACHEN SIE VON IHREM WIDERSPRUCHSRECHT GEBRAUCH, BEENDEN WIR DIE VERARBEITUNG DER BETROFFENEN DATEN ZU DIREKTWERBEZWECKEN.

5) Dauer der Speicherung personenbezogener Daten
Die Dauer der Speicherung von personenbezogenen Daten bemisst sich anhand der jeweiligen Rechtsgrundlage, am Verarbeitungszweck und – sofern einschlägig – zusätzlich anhand der jeweiligen gesetzlichen Aufbewahrungsfrist (z.B. handels- und steuerrechtliche Aufbewahrungsfristen).
Bei der Verarbeitung von personenbezogenen Daten auf Grundlage einer ausdrücklichen Einwilligung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO werden diese Daten so lange gespeichert, bis der Betroffene seine Einwilligung widerruft.
Existieren gesetzliche Aufbewahrungsfristen für Daten, die im Rahmen rechtsgeschäftlicher bzw. rechtsgeschäftsähnlicher Verpflichtungen auf der Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO verarbeitet werden, werden diese Daten nach Ablauf der Aufbewahrungsfristen routinemäßig gelöscht, sofern sie nicht mehr zur Vertragserfüllung oder Vertragsanbahnung erforderlich sind und/oder unsererseits kein berechtigtes Interesse an der Weiterspeicherung fortbesteht.
Bei der Verarbeitung von personenbezogenen Daten auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO werden diese Daten so lange gespeichert, bis der Betroffene sein Widerspruchsrecht nach Art. 21 Abs. 1 DSGVO ausübt, es sei denn, wir können zwingende schutzwürdige Gründe für die Verarbeitung nachweisen, die die Interessen, Rechte und Freiheiten der betroffenen Person überwiegen, oder die Verarbeitung dient der Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen.
Bei der Verarbeitung von personenbezogenen Daten zum Zwecke der Direktwerbung auf Grundlage von Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO werden diese Daten so lange gespeichert, bis der Betroffene sein Widerspruchsrecht nach Art. 21 Abs. 2 DSGVO ausübt.
Sofern sich aus den sonstigen Informationen dieser Erklärung über spezifische Verarbeitungssituationen nichts anderes ergibt, werden gespeicherte personenbezogene Daten im Übrigen dann gelöscht, wenn sie für die Zwecke, für die sie erhoben oder auf sonstige Weise verarbeitet wurden, nicht mehr notwendig sind.

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C. Widerrufsbelehrung
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Widerrufsrecht
Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen.
Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag, an dem Sie oder ein von Ihnen benannter Dritter, der nicht der Beförderer ist, die letzte Ware in Besitz genommen haben bzw. hat.
Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (Marian Albrecht, DAVID'S Vintage Freiburg, Blumenstr. 2a, 79111 Freiburg, Deutschland, Tel.: 017650394983, E-Mail: davidsfreiburg@web.de) mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.
Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Folgen des Widerrufs
Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Wir können die Rückzahlung verweigern, bis wir die Waren wieder zurückerhalten haben oder bis Sie den Nachweis erbracht haben, dass Sie die Waren zurückgesandt haben, je nachdem, welches der frühere Zeitpunkt ist.
Sie haben die Waren unverzüglich und in jedem Fall spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag, an dem Sie uns über den Widerruf dieses Vertrags unterrichten, an uns zurückzusenden oder zu übergeben. Die Frist ist gewahrt, wenn Sie die Waren vor Ablauf der Frist von vierzehn Tagen absenden.
Sie tragen die unmittelbaren Kosten der Rücksendung der Waren.
Sie müssen für einen etwaigen Wertverlust der Waren nur aufkommen, wenn dieser Wertverlust auf einen zur Prüfung der Beschaffenheit, Eigenschaften und Funktionsweise der Waren nicht notwendigen Umgang mit ihnen zurückzuführen ist.

Ausschluss bzw. vorzeitiges Erlöschen des Widerrufsrechts
Das Widerrufsrecht erlischt vorzeitig bei Verträgen zur Lieferung von Ton- oder Videoaufnahmen oder Computersoftware in einer versiegelten Packung, wenn die Versiegelung nach der Lieferung entfernt wurde.

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D. Widerrufsformular
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Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es zurück.
An
Marian Albrecht
DAVID'S Vintage Freiburg
Blumenstr. 2a
79111 Freiburg
Deutschland
E-Mail: davidsfreiburg@web.de
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am (*) ____________ / erhalten am (*) __________________
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Name des/der Verbraucher(s)
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Anschrift des/der Verbraucher(s)
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum
(*) Unzutreffendes streichen